domingo, 31 de julho de 2011

TJRS. Prazo de carência em plano de saúde não pode ser exigido em parto de urgência

A 5ª Câmara Cível do TJRS condenou a UNIMED Porto Alegre ao ressarcimento integral de despesas com uma cesariana. A paciente ainda não havia cumprido o prazo de carência do plano, nos casos de procedimentos obstétricos, e teve que realizar uma cesárea de urgência. Na Justiça, ela ingressou com ação requerendo a cobertura total das despesas médico-hospitalares do parto.

O direito foi reconhecido em 1º Grau e confirmado pelo TJRS.

Caso

A autora da ação foi beneficiária do plano de saúde UNIMED recisão de se contrato de trabalho e, 15 dias depois, contratou o mesmo plano mediante convênio junto à sua nova empresa

Quando estava na 38ª semana de gestação, a autora sofreu uma queda, colocando em risco de morte o feto. Foi submetida a uma cesariana de urgência, antes do tempo marcado para o final da gestação, porém, não havia cumprido o prazo de carência do plano para esse tipo de procedimento.

A UNIMED se negou a cobrir os gastos com o parto alegando falta de cumprimento do contrato. Explicou que o prazo de carência nessas situações é de 300 dias. No entanto, a autora afirmou que, segundo o Manual de Orientação fornecido pela UNIMED, em casos de urgência, o prazo de carência é de 24 horas.

A autora ingressou na Justiça pedindo o ressarcimento integral das despesas médico-hospitalares com o parto.

Sentença

O processo foi julgado na 10ª Vara Cível do Foro Central de POA. O

Juiz de Direito Luiz Augusto Guimarães de Souza condenou a UNIMED ao ressarcimento das despesas com a cesárea da autora da ação.

Na sentença, o magistrado afirma que o código de Defesa do Consumidor determina que os contratos que regulam as relações de consumo devem ser interpretados de maneira mais favorável ao consumidor. Destacou ainda que o próprio pacto securitário descreve o que se entende pela terminologia urgência, incluindo na definição os eventos obstétricos.

Além da cobertura integral das despesas médicas da autora, a UNIMED foi condenada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em R$ 1 mil, corrigidos pelo IGP-M e acrescidos de juros de 1% ao mês.

Apelação

No recurso ao Tribunal de Justiça, a UNIMED alegou que o prazo de carência contratual deve ser respeitado e que o estado de saúde em que se encontrava a demandante, em razão de sua queda, não produz imediata inaplicabilidade do período carencial.

O recurso foi julgado pela 5ª Câmara Cível do TJRS. O Desembargador relator, Jorge Luiz Lopes do Canto, negou provimento ao apelo confirmando a sentença.

Em sua decisão, o magistrado destacou que mesmo que se considere a existência de nova contratação, diante do pequeno lapso temporal entre os contratos firmados com a UNIMED, trata-se de situação de urgência/emergência, em que o prazo de carência é de 24 horas. Verificado o caráter de emergência exigido no momento da internação da parte autora, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado, tendo em vista que o atendimento deste interregno de tempo importaria a submeter o beneficiário a desnecessário risco de morte, explicou Jorge Luiz Lopes do Canto.

Participaram do julgamento, votando no mesmo sentido, os Desembargadores Gelson Rolim Stocker e Isabel Dias Almeida.

Apelação nº 70043185727

Fonte: Publicações OnLine

Um comentário:

  1. O cidadão tem direito de ser atendido na rede hospitalar particular, quando não há vagas na rede pública? Se positivo, quem deve arcar com as despesas?


    A saúde é direito de todos e dever do Estado. O seu acesso é universal e igualitário. Cabe ao Poder Público dispor, nos termo da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. É a síntese dos artigos 196 e 197 da Constituição Federal.

    Por sua vez, a adequada e eficaz prestação dos serviços públicos em geral é um dos direitos básicos do consumidor. (Art. 6, X, do CDC). E, tratando de serviço público essencial, dispõe o art. 22 do mesmo diploma legal:

    Art. 22. Os órgãos públicos, por si ou suas empresas, concessionárias, permissionárias ou sob qualquer outra forma de empreendimento, são obrigados a fornecer serviços adequados, eficientes, seguros e, quanto aos essenciais, contínuos.

    Parágrafo único. Nos casos de descumprimento, total ou parcial, das obrigações referidas neste artigo, serão as pessoas jurídicas compelidas a cumpri-las e a reparar os danos causados, na forma prevista neste código.

    Já a Lei Federal Lei Nº 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990, prescreve no artigo 24:

    Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o Sistema Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada.

    Parágrafo único. A participação complementar dos serviços privados será formalizada mediante contrato ou convênio, observadas, a respeito, as normas de direito público.

    Veja que o artigo 24 fala em poderá, contudo, dentro do que determina o Código do Consumidor em seu artigo 22, parágrafo único, nos casos de descumprimento, total ou parcial da obrigação, no caso, saúde, serviço essencial contínuo, as pessoas jurídicas serão obrigadas a cumpri-la, sob pena de responderem civil e criminalmente por seus atos.

    Em suma, se o consumidor, não puder ser atendido por falta de vaga na rede pública, não resta dúvida, que deverá ser encaminhado para ser atendido na rede privada. Caso o atendimento seja negado na rede privada, cabe ao consumidor buscar um juizado especial cível e solicitar o seu cumprimento, bem como, a reparação de danos.

    Uma observação final: Se o consumidor for encaminhado à rede privada hospitalar por falta de vaga, às despesas deverão ser pagas por um dos três entes federados onde residir o consumidor: Estado, Distrito Federal, Município.



    Dúvida: contato@linhadiretadoconsumidor.com

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